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Paralysie Obstétricale du Plexus Brachial Introduction La Paralysie Obstétricale du Plexus Brachial (POPB) est une paralysie du membre supérieur qui peut se produire chez l’enfant à l'accouchement. Elle se doit à une lésion du plexus brachial (nerfs responsables du mouvement et de la sensibilité des mains, des bras et des doigts) et est généralement attribuée à la traction de la tête et du cou durant la libération des épaules, en présentation encéphalique, ou à la traction sur les bras étendus au-dessus de la tête, lors d'une présentation en siège. Un nouveau-né sur 1000 souffre de ce problème.
Anatomie du Plexus Brachial Le plexus brachial est formé par l’union des racines ventrales de C5 à T1 (segments médullaires). Les branches de C5 et C6 forment le tronc supérieur, les branches de C8 et T1, le tronc inférieur, et la branche de C7, le tronc médian. Les divisions antérieures des troncs supérieur et médian donnent naissance au fascicule latéral. Le fascicule médian est formé par la division antérieure du tronc inférieur et la division postérieure des trois troncs forme le fascicule postérieur. Des fascicules émergent les nerfs qui assurent l’innervation des muscles du membre supérieur.
Classification Pour la classification de la POPB, on distingue la paralysie haute (de type Duchenne-Erb), basse (de type Klumpke) et complète (Tableau 1). L’amyotrophie de Duchenne-Erb est la forme la plus commune (80% à 90% des cas) et a un meilleur pronostic. La forme de Klumpke est rare (5%, voire moins), a un pronostic sévère et serait liée à une forme complète suivie de récupération rapide de la portion haute du plexus brachial, à des anomalies congénitales (côtes, tendon ou vaisseau sanguin) comprimant le plexus ou à une lésion médullaire.
Lésions Associées Chez tout enfant souffrant de POPB doit être faite une recherche de lésions associées, comme fractures (humérus, clavicule ou pariétal), paralysie du nerf phrénique (responsable de l’innervation du diaphragme) ou du nerf facial, rupture ou hémorragie du muscle sterno-cléido-mastoïdien (muscle du cou) et lésion cérébrale.
Facteurs de Risque Les principaux facteurs de risque de POPB sont : taille du nouveau-né supérieure à celle correspondant à l’âge gestationnel, présentations anormales du fœtus, accouchement prolongé, basse stature maternelle, volume réduit de liquide amniotique et crâne volumineux.
Prévention L’échographie permet d’identifier les bébés macrosomiques (de grande taille) et d’envisager le déclenchement précoce de l’accouchement chez les mères diabétiques (cause fréquente d’hyperdéveloppement fœtal par rapport à l’âge gestationnel) ou la césarienne, dans les cas à haut risque.
Diagnostic Clinique L’examen physique inclut l’appréciation de la mobilité articulaire, de la force musculaire, de la préhension palmaire, du réflexe de Moro, des réflexes tendineux et de la sensibilité. Le diagnostic est généralement évident à la naissance et les manifestations varient en fonction des racines endommagées (Tableau 1) et (Figures 1 et 2). Une douleur peut se faire ressentir durant les deux premières semaines, en raison du traumatisme subi à l’accouchement.
Pronostic Les manifestations vont d’un discret œdème de l’une des racines à l’avulsion complète de tout le plexus (arrachement). En l’absence de rupture sévère de racines, on peut attendre une amélioration importante durant les trois premiers mois et la récupération entre le 6ème et le 12ème mois (75% à 80% des cas). La contraction du biceps (muscle responsable de la flexion du coude) avant six mois est un signe de bon pronostic. Certains enfants ne présentent aucun signe d’amélioration au cours des six premiers mois. On observe une paralysie persistante, une atrophie musculaire et des contractures articulaires avec atteinte considérable de la fonction, pouvant se traduire par divers niveaux de difficulté et une incapacité à réaliser certaines activités.
Examens Complémentaires Des investigations radiologiques peuvent être indiquées, en vue de vérifier l’éventuelle présence de fracture de la clavicule ou de l’extrémité proximale de l’humérus. L’électroneuromyographie (étude de l’activité électrique des muscles et des nerfs) peut être indiquée principalement durant les trois premiers mois, dans le but de localiser la lésion et de définir le degré d’atteinte des nerfs.
Traitement Le traitement de l’enfant victime de POPB doit être institué le plus précocement possible. Même si l’enfant n’est âgé que de quelques jours, il est possible de commencer à faire des mouvements passifs doux et de conseiller les parents quant à son positionnement. Positionnement Lorsque l’enfant est allongé, il est important que le membre supérieur atteint soit maintenu en légère abduction (écarté du corps). L’enfant peut aussi être couché sur le côté atteint, cette position étant bénéfique sur le plan de la stimulation sensorielle. S’il a tendance à conserver le visage tourné vers le côté opposé au membre endommagé, il convient de le positionner également avec le visage tourné vers l’autre côté et de le stimuler avec des jouets, afin qu’il apprenne à tourner la tête spontanément vers les deux côtés. Mobilisation passive douce Il est bon d’orienter et d’entraîner la famille à réaliser en douceur et avec précaution des exercices passifs, afin de maintenir les amplitudes articulaires. Si l’enfant pleure, c’est qu’il a mal. Les exercices doivent alors être faits plus lentement et les parents doivent reprendre conseil auprès du(de la) kinésithérapeute. Stimulation active des mouvements Dans un premier temps, l’enfant allongé en décubitus dorsal de côté est stimulé à attraper des jouets légers et colorés dans toutes les directions. À mesure que l’enfant se développe, on lui offre des jouets de formes et de tailles différentes, afin de travailler la préhension et les mouvements du bras, en le mettant dans toutes les positions, y compris en position assise. Les jeux avec de l’eau, dans la baignoire, stimulent les mouvements actifs. Protection pour éviter l’aggravation de l’étirement Il est recommandé d’attacher à la chemise, avec une épingle de sûreté, la manche du membre supérieur atteint, en maintenant le bras en adduction de l’épaule (collé au corps) et le coude en flexion, mais uniquement lorsque l’enfant sort de chez lui, afin d’éviter les mouvements brusques du bras inerte ou à faible mobilité. Stimulation sensorielle La stimulation sensorielle se fait au moyen de divers matériaux mis en contact avec la peau du membre atteint (mousse, tissu éponge, coton, brosse de bébé...). On peut également, pour travailler la perception du bras, mettre un bracelet au poignet du côté atteint, pour que l’enfant le touche avec l’autre main. Stimulation du développement moteur La stimulation correspond aux diverses phases du développement (rouler, s’asseoir, marcher à quatre pattes). Tous les enfants victimes de POPB acquièrent la marche et si cette acquisition est un peu retardée, la stimulation des bras n’en sera que meilleure. Il convient d’encourager l’enfant à marcher à quatre pattes, afin qu’il appuie et fasse fonctionner son bras atteint et de bien recommander à la famille de ne pas stimuler la marche précocement. L’enfant en position assise, on lui fera travailler l’appui au sol du bras atteint en lui tendant des jouets qu’il devra attraper avec l’autre main. Hydrothérapie Dès que l’enfant acquiert le contrôle cervical, il est apte à commencer les exercices en piscine. Ce type d’exercices est le plus indiqué pour les enfants souffrant de POPB, car au travers d’activités ludiques, il actionnera tous ses muscles aptes à fonctionner. Orthèses Si, au cours du traitement, se constate un raccourcissement des muscles flexeurs des doigts de la main, il est indiqué de faire porter à l’enfant une orthèse durant son sommeil, afin de ne pas entraver leur fonction durant les activités. L’amélioration des mouvements ne dépend ni de la quantité ni de la fréquence des exercices, mais surtout du degré et de l’extension de la lésion des nerfs endommagés. Selon toute probabilité, les mouvements encore inexistants à l’âge de sept mois ne seront jamais acquis. L’atteinte peut se manifester sous diverses formes, d’une faiblesse légère à l’absence totale de mouvement dans tout le bras. Au-delà d’un an, les exercices en piscine et les activités propres à l’âge remplacent les exercices passifs, visant ainsi à stimuler activement les mouvements fonctionnels. Lorsqu’aucune amélioration ne s’observe au cours des six premiers mois, certaines équipes spécialisées dans le traitement de la POPB préconisent une intervention chirurgicale (transfert ou greffe de nerf).
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