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Lesão Medular


Introdução

A lesão medular traumática ocorre quando um evento traumático, como o associado a acidentes automobilísticos ou motociclísticos, mergulho, agressão com arma de fogo ou queda resulta em lesão das estruturas medulares interrompendo a passagem de estímulos nervosos através da medula. A lesão pode ser completa ou incompleta. A lesão é completa quando não existe movimento voluntário abaixo do nível da lesão e é incompleta quando há algum movimento voluntário ou sensação abaixo do nível da lesão. A medula pode também ser lesada por doenças (causas não traumáticas), como por exemplo, hemorragias, tumores e infecções por virus.



A Medula Espinhal

O sistema nervoso central é formado pela medula espinhal e pelo encéfalo. A medula é constituída por células nervosas (neurônios) e por longas fibras nervosas chamadas axônios, que são prolongamentos dos neurônios e formam as vias espinhais. As vias descendentes conduzem sinais gerados no cérebro relacionados com o movimento e o controle visceral (sistema nervoso autônomo). As vias ascendentes conduzem sinais relacionados com a sensibilidade que são gerados na periferia e são levados para o cérebro. Muitos dos axônios são envolvidos por bainhas que contêm uma substância complexa constituída por gordura, chamada mielina, que permite que a condução dos estímulos nervosos seja mais rápida. Os neurônios estão localizados na parte mais central da medula, na substância cinzenta medular, que tem a forma de uma borboleta. Os neurônios localizados nas porções mais posteriores são relacionados com a sensibilidade e os localizados nas porções anteriores, os neurônios motores inferiores, são relacionados com o movimento.

A medula espinhal é organizada em segmentos ao longo de sua extensão. Raízes nervosas de cada segmento inervam regiões específicas do corpo. Os segmentos da medula cervical são oito (C1 a C8) e controlam a sensibilidade e o movimento da região cervical e dos membros superiores. Os segmentos torácicos (T1 a T12) controlam o tórax, abdome e parte dos membros superiores. Os segmentos lombares (L1 a L5) estão relacionados com movimentos e sensibilidade dos membros inferiores. Os sacrais (S1 a S5) controlam parte dos membros inferiores, sensibilidade da região genital e funcionamento da bexiga e intestino.

Ao nível cervical, as raízes emergem acima da vértebra correspondente (a segunda raiz cervical emerge acima da segunda vértebra cervical). As demais raízes emergem abaixo da vértebra correspondente (entre a 4ª e a 5ª vértebras lombares emerge a 4ª raiz lombar).

A coluna é forrmada, em média, por 33 vértebras (7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 ou 5 coccígeas). O crescimento desigual entre a coluna e a medula faz com que não exista correspondência entre a vértebra e o segmento medular subjacente. Ao nascimento, a porção terminal da medula, o cone medular, se localiza na altura da segunda vértebra lombar. No adulto, entre a décima segunda vértebra torácica e a primeira vértebra lombar. Abaixo desses níveis, encontramos apenas raízes nervosas, que constituem a cauda eqüina. Como regra, costumamos somar dois ao número da vértebra para estimar o segmento medular correspondente, ou seja, em correspondência à oitava vértebra torácica temos o décimo segmento torácico medular (Figura1).

Esses conhecimentos são importantes para a compreensão das lesões medulares traumáticas.

Figura 1:


Manifestações Clínicas

Nas lesões medulares completas, há paralisia, perda de todas as modalidades sensitivas (tátil, dolorosa, para temperatura, pressão e localização de partes do corpo no espaço) abaixo da lesão e alteração do controle esfincteriano (urinário e fecal). As lesões cervicais altas determinam tetraplegia (paralisia dos quatro membros). Na tetraplegia, a insuficiência respiratória é freqüente, devido ao comprometimento do nervo que comanda a contração do diafragma (nervo frênico). Nas lesões cervicais baixas, observa-se paralisia dos membros inferiores e das mãos. Nas torácicas, a paralisia é de membros inferiores.

Na fase aguda da lesão, encontra-se flacidez dos membros paralisados, abolição dos reflexos tendinosos (Figura 2) e retenção urinária. Esta fase é chamada de choque medular e pode se estender por vários meses. Com o passar do tempo, pode haver recuperação dos movimentos e observa-se aumento dos reflexos tendinosos e do tônus muscular. Muitas vezes, observa-se também a presença de espasmos musculares. A retenção urinária é substituída por urgência para urinar ou incontinência urinária. O nível sensitivo, ou seja, o local até onde se encontra a alteração da sensibilidade, também orienta o diagnóstico topográfico da lesão. Alteração sensitiva até a cicatriz umbilical, por exemplo, indica lesão medular na altura de T10 (Figura 3).

Figura 2:

Figura 3:

As lesões medulares incompletas são classificadas como: síndrome medular anterior, síndrome medular posterior, síndrome central, síndrome hemimedular e síndrome radicular (inclui a síndrome da cauda eqüina).

Nas síndromes medulares anteriores, há comprometimento dos dois terços anteriores da medula, que se manifesta por déficit motor e sensitivo abaixo do nível da lesão, sendo que a sensibilidade profunda (vibratória e noção da posição de partes do corpo no espaço) está preservada. Essa síndrome sugere uma compressão anterior da medula como a associada a hérnias de disco traumáticas ou a lesões isquêmicas secundárias.

As síndromes medulares posteriores caracterizam-se por comprometimento do cordão posterior com prejuízo da noção da posição de partes do corpo no espaço. Existe distúrbio da marcha (base alargada com levantar excessivo das pernas para em seguida projetá-las sobre o solo tocando o calcanhar no chão) e nas lesões cervicais, da destreza em membros superiores com incoordenação que se acentua com a privação da visão durante os movimentos.

As síndromes centromedulares de origem traumática são mais freqüentes em pacientes que já apresentavam canal cervical estreito, como o associado a processo degenerativo de articulações intervertebrais (espondiloartrose), e que sofrem lesão relacionada com hiperextensão cervical. Existe comprometimento mais importante da substância cinzenta cervical, que leva a fraqueza e atrofia em membros superiores, com menor envolvimento motor de membros inferiores (esses pacientes, em geral, não podem andar) e sem alteração sensitiva importante.

As lesões hemimedulares, conhecidas como síndrome de Brown-Séquard, são raramente associadas a lesões traumáticas. Caracterizam-se por paralisia e alteração da noção da posição de um lado do corpo no espaço (lado da lesão) e perda da sensibilidade para dor e temperatura do lado contrário à lesão.

Alguns pacientes apresentam apenas lesão de raiz associada ao trauma, ao nível da fratura espinhal. Isso ocorre com mais freqüência na região cervical e se manifesta por dor no trajeto da raiz, fraqueza e atrofia nos músculos inervados por essa raiz.

Quando o trauma ocorre abaixo de L1, apenas as raízes da cauda eqüina são comprometidas. Observa-se fraqueza e atrofia assimétrica em membros inferiores (predomínio da fraqueza distal, afetando principalmente os músculos que fazem a flexão e a extensão do pé e dos dedos), com diminuição persistente do tônus muscular e dos reflexos tendinosos dos membros inferiores. Pode haver retenção urinária.


Principais Causas de Lesão Medular Traumática

Estudos epidemiológicos realizados nos Estados Unidos apontam, como principal causa de lesão medular traumática, os acidentes automobilísticos, responsáveis por cerca de 44 por cento dos casos, seguidos por agressão (24 por cento), quedas (22 por cento), lesões associadas a atividades esportivas (8 por cento) e outras causas (2 por cento).

Nos últimos 10 anos a Rede SARAH de Hospitais atendeu 9.019 pacientes com sequela de lesão medular traumática. Em 37,2 por cento, a causa foi acidente de trânsito, em 28,7 por cento agressão com arma de fogo, em 16,8 por cento quedas, em 8,9 por cento mergulho e 8,5 por cento com outras causas.


Prevenção

A Rede SARAH tem um Centro de Pesquisas (CEPES) que desenvolve estudos visando gerar conhecimentos que contribuam para a prevenção das principais patologias atendidas no SARAH. Pesquisas de interesse para a prevenção do neurotrauma já foram realizadas. Educação no trânsito, medidas contra a violência e orientações quanto aos riscos das quedas e mergulho em águas rasas são os principais meios de prevenção da lesão medular traumática.


Mecanismos das Lesões Medulares Traumáticas e Tratamentos Disponíveis

Em um trauma medular, a lesão pode estar relacionada com fratura com laceração da medula subjacente, fratura ou luxação com compressão medular aguda, ou contusão medular sem lesão óssea ou ligamentar. A abordagem da lesão consiste em evitar seu agravamento com adoção de cuidados adequados de imobilização na remoção e transporte do paciente. Consiste também na identificação e correção de compressões medulares, o que pode exigir tratamento cirúrgico para retirada de herniações discais e estabilização da coluna.

Métodos para restaurar a função medular ainda não são disponíveis. Estudos com células tronco e células progenitoras e sua potencial aplicação no tratamento da lesão medular estão em andamento.


Prognóstico

A incapacidade, na lesão medular, varia de acordo com o grau da lesão, do segmento medular e das vias nervosas e neurônios da medula envolvidos. A maioria dos pacientes apresenta melhora que se inicia a partir da primeira semana e vai até o 6º mês do trauma. A possibilidade de melhora espontânea diminui após o 6º mês. Estratégias de reabilitação instituídas precocemente podem minimizar a incapacidade a longo prazo.

As orientações da terapia funcional são fundamentais para evitar ou minimizar deformidades articulares, osteopenia (diminuição da trama óssea) com fraturas secundárias e trombose venosa profunda. A fisioterapia respiratória facilita a eliminação de secreções e reduz a incidência de infecções e outras complicações pulmonares. Os cuidados com a pele evitam o desenvolvimento de úlceras por pressão. Cuidados adequados com as vias urinárias (uma das principais causas de óbito em pacientes com lesão medular no passado) e com o intestino evitam complicações graves. Todas estas medidas podem reduzir a morbidade e a mortalidade além de melhorar a qualidade de vida do paciente.


PROBLEMAS ASSOCIADOS

Úlceras por Pressão

Uma das complicações comuns e debilitantes encontradas em pacientes com lesão medular são as úlceras por pressão, que podem ser responsáveis por hospitalizações e longos períodos de imobilidade.

Circulação adequada de sangue no corpo é fundamental para manter viva a pele. Quando a circulação é interrompida por tempo prolongado, as células morrem e surgem úlceras. Elas surgem, geralmente, nas áreas onde os ossos são pouco protegidos por músculos (Figura 4). As causas mais comuns são a pressão do colchão, de um assento de cadeira ou de alguma superfície dura em contato com a pele. Ficar muito tempo sobre uma cama ou cadeira em uma mesma posição leva a um aumento de pressão sobre a pele. Ao mesmo tempo, o peso do corpo empurra os ossos contra os vasos sanguíneos. Com esta pressão de fora para dentro e de dentro para fora, a circulação sanguínea pode ficar prejudicada em uma determinada região e surge a úlcera por pressão.

Figura 4:

Se as úlceras não forem bem cuidadas, elas vão ficando cada vez maiores e mais profundas, comprometendo os músculos e podendo chegar até os ossos. Freqüentemente, as úlceras infeccionam e, se a infecção chegar até os ossos, a cura é extremamente difícil. Uma das principais causas de morte em pessoas com lesão medular são as úlceras por pressão.

O aparecimento das úlceras pode ser evitado através de cuidados simples com a pele e o corpo. A pele deve ser sempre observada, principalmente as áreas que recebem maior pressão. As úlceras geralmente se iniciam como pequenas áreas avermelhadas que podem ficar arroxeadas em pouco tempo até se transformarem em uma pequena ‘ferida’. Aliviar a pressão sobre a pele quando na cama ou cadeira de rodas periodicamente (Figura 5), fazer uso de alimentação saudável, ingerir dois a três litros de líquidos por dia, manter a pele limpa e seca e usar roupas leves e confortáveis são medidas que auxiliam a prevenção das úlceras por pressão.

Figura 5:



Disfunção Urinária

A maioria das pessoas com lesão medular não possui controle urinário normal. O sistema urinário é responsável pela produção, armazenamento e eliminação da urina e é formado pelos rins, ureteres, bexiga e uretra (Figura 6). A urina é produzida pelos rins. Depois que os rins produzem a urina, esta passa pelos ureteres e é armazenada na bexiga. A bexiga é como um ‘saco muscular’. Quando ela enche, os músculos da bexiga se contraem e a urina é eliminada através da uretra. No momento em que os músculos da bexiga se contraem o esfíncter da uretra, que também é um músculo, se relaxa para facilitar a saída da urina. Normalmente ocorre um funcionamento sinérgico entre a bexiga e a uretra, ou seja, durante o enchimento, a musculatura da bexiga está relaxada para acomodar a urina proveniente dos rins, enquanto o músculo do esfíncter da uretra está contraído para evitar a saída da urina coletada na bexiga. Ao contrário, quando a bexiga se contrai para eliminar o seu conteúdo, o esfíncter relaxa para permitir a eliminação da urina. Para isso acontecer normalmente, é preciso haver coordenação entre os músculos da bexiga e do esfíncter da uretra. Quando este trabalho não ocorre de maneira integrada, acontece o que se chama dissinergismo vésico-esfincteriano, situação que contribui para a ocorrência de complicações. Se a bexiga e o esfíncter se contraírem ao mesmo tempo, haverá um esforço maior da musculatura da bexiga para conseguir vencer a resistência do músculo da uretra. Este esforço leva, com o tempo, a um enfraquecimento da parede da bexiga e a formação de divertículos que acumulam urina residual, diminuindo a resistência a infecções, favorecendo a formação de cálculos e o refluxo de urina da bexiga para os rins, colocando em risco a função renal.

Figura 6:

O cérebro e a medula espinhal são responsáveis pelo trabalho coordenado entre a bexiga e o esfíncter uretral garantindo o controle urinário. Uma lesão medular pode comprometer a comunicação entre o cérebro e o sistema urinário e a eliminação da urina armazenada na bexiga deixa de ser automática.

Se a lesão for incompleta, é possível haver recuperação parcial ou até total com o tempo. Mas até que esta recuperação aconteça, a utilização de alguma técnica para esvaziar a bexiga pode ser necessária.

Dependendo do nível da lesão medular, a bexiga pode passar a ter dois tipos de comportamento:

a) Passa a acumular uma quantidade menor de urina do que antes da lesão medular e os músculos da bexiga passam a ter contrações involuntárias com perdas freqüentes de urina – bexiga espástica, comum nas lesões medulares acima do nível sacral (acima de T12).

b) Passa a acumular uma quantidade maior de urina do que antes da lesão medular porque os músculos da bexiga não se contraem mais e isto faz com que grande quantidade de urina fique retida dentro da bexiga, muito acima da capacidade normal - bexiga flácida, comum nas lesões medulares ao nível sacral (abaixo de T12).

O diagnóstico do tipo de bexiga é importante para a definição do tipo de tratamento que, de qualquer maneira, tem como principais objetivos: manter a bexiga com baixa quantidade de urina e com baixa pressão em seu interior, evitando o refluxo de urina da bexiga para os rins, prevenir infecções urinárias, promover a continência e preservar a função dos rins.

O método mais utilizado para esvaziamento da bexiga é o cateterismo intermitente. A técnica é simples e pode ser aprendida facilmente. O cateterismo intermitente é um procedimento no qual é introduzido um catéter (tubo) limpo através da uretra, para esvaziar a bexiga, a cada três ou quatro horas durante o dia, procurando manter a pressão dentro da bexiga em níveis normais e evitando as perdas urinárias. Se, mesmo com o cateterismo realizado adequadamente, continua havendo perdas, existem medicações que interferem na contração ou no relaxamento da bexiga ou da uretra que, associadas ao cateterismo, vão permitir melhores condições de armazenamento e esvaziamento.


Disfunção Intestinal

A lesão medular determina, também, alterações do controle intestinal. Nas lesões de nível mais alto, o distúrbio está principalmente relacionado com inatividade da parede intestinal (tendência a constipação crônica) e nas lesões mais baixas com incontinência (tendência a eliminação acidental de fezes). Embora na maioria das lesões medulares não seja possível a recuperação do controle intestinal, um programa de reeducação pode fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horário, tornando mais fáceis as atividades fora de casa.

As regras básicas para a reeducação intestinal são: dieta rica em fibras vegetais, ingestão adequada de líquidos (2 a 2,5 litros por dia), realizar exercícios diariamente, ter um horário programado para estimular o funcionamento do intestino, fazer massagem abdominal no sentido horário no momento do esvaziamento, e, quando necessário, usar laxante, o mais natural possível. Se as orientações apresentadas não forem efetivas, a utilização de recursos tais como estimulação digital com luvas, supositórios e enemas serão necessários. Todos estes procedimentos devem ser orientados pelo médico.


Disreflexia Autonômica

Disreflexia autonômica é uma complicação freqüente nas lesões cervicais e pode ocorrer também nas lesões medulares acima de T6. Qualquer estímulo que, normalmente, causaria dor e desconforto na pessoa sem lesão, na pessoa que não sente por causa de uma lesão medular pode causar uma crise de disreflexia. As causas mais comuns são bexiga ou intestinos cheios e distendidos.

Os sintomas mais freqüentes de disreflexia autonômica são: dor de cabeça, enxergar pontos brilhantes, visão borrada, arrepios acima do nível da lesão, sudorese acima do nível da lesão, manchas vermelhas na pele acima do nível da lesão, obstrução nasal e freqüência cardíaca baixa. Pressão arterial elevada e descontrolada é a conseqüência mais perigosa. A disreflexia á uma emergência médica e requer atendimento médico.


Trombose

Quando o corpo não é movimentado regularmente, existe a possibilidade de ocorrer o aparecimento de um coágulo de sangue chamado trombo. O trombo formado na perna pode se desprender e viajar para outras partes do corpo. Se isto ocorrer, ele passa a ser chamado de êmbolo e um dos lugares mais comuns para um êmbolo se hospedar é o pulmão (embolia pulmonar).

Os sinais mais freqüentes de trombose são: panturrilha ou coxa de uma das pernas mais quente e mais edemaciada (inchada) do que a outra. Na presença destas alterações, avaliação médica e tratamento adequado se fazem necessários.


Embolia Pulmonar

Os principais sintomas de embolia pulmonar são: diminuição repentina da respiração, dor no peito ou nas costas e tosse de aparecimento súbito. Havendo suspeita de embolia pulmonar, deve-se procurar o pronto socorro imediatamente.


Siringomielia

Alguns pacientes com lesão medular, meses a vários anos após a lesão passam a apresentar dor, ascensão do nível sensitivo ou motor (como por exemplo um paciente paraplégico que passa a apresentar dormência, atrofia e fraqueza em uma das mãos), acentuação da espasticidade (tônus muscular aumentado), mudança do padrão urinário (de urgência, passa a apresentar retenção), alteração da sudorese, ou, até mesmo, queixas como disfagia (dificuldade de deglutição). Em muitos deles, os exames de imagem mostram a formação de cavidades intramedulares, que se estendem por vários níveis, acima e abaixo da lesão traumática, e que recebem o nome de siringomielia pós-traumática. Considerada rara no passado, a partir do advento da ressonância magnética, a prevalência de siringomielia em pacientes com lesão medular tem sido estimada em torno de 8 por cento. O tratamento pode demandar procedimento cirúrgico.


Distúrbios do Humor

Distúrbios do humor, particularmente depressão, são freqüentes em pacientes com lesão medular. A integração precoce em programas de reabilitação e socialização incluindo atividades esportivas diminui a prevalência de depressão e ansiedade.